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新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

最終更新日 2023年11月28日| ページID 013803 印刷する

令和5年11月24日(金)に市内にある高齢者施設「あわら市金津雲雀ケ丘寮」において、新型コロナウイルスワクチン接種の際、すでに秋開始接種として1回の接種を終えている入所者に、誤って2回目の接種をしたと報告がありましたのでお知らせします。
市としましては、今後、このような事案が発生しないよう当該施設に対し、指導を行ったほか、関係機関に対しても注意喚起と再発防止を徹底してまいります。

事案の概要

  1. 発生日時
    令和5年11月24日(金)12時40分ごろ
  2. 発生場所
    あわら市金津雲雀ケ丘寮
  3. 対象者
    80代女性 1人
  4. 対象者への対応
    加納病院に入院のうえ、72時間無償経過観察を行いましたが、現在のところ、健康状態に異常は認められていません。
  5. 内容
    当該施設の嘱託医(市内にある加納病院の医師)が1回目の接種(入所者24名を予定)を施設内のホールで行いました。その際、接種対象者ではない当該対象者に対し、誤って2回目の接種を行ってしまいました。
  6. 経緯
    通常は、接種者名簿の順に接種対象者をホールに集め、順番に接種を行うところ、当日は一人一人の確認が行われていませんでした。嘱託医は接種前に、2回人数を数え、適正人数であることを確認しましたが、その後、嘱託医が接種を行っている間に、職員が嘱託医に知らせることなく1人列に追加してしまいました。周囲の職員もこの1人の追加について注意を払っていませんでした。よって、結果的に嘱託医が数えた人数よりも1人多くなってしまいました。
    また、予診票の事前確認は、まとめて行っていたものの、接種直前の本人確認は行われておらず、予診票のない当該対象者に対しても誤って接種を行ったものです。
    なお、当該対象者は、10月上旬に当該施設に入所しましたが、以前入院していた医療機関で1回目の接種を終えていました。看護師は、この状況を把握していましたが、誘導した介護職員は把握していませんでした。
  7. 事故後の対応
    嘱託医及び高齢者施設から聞き取りを行うとともに、誤接種の重大性を再確認し、再発防止に努めるよう指導いたしました。
  8. 再発防止策
    ・接種予定者名簿作成時、接種予定外の入所者について理由も含めて明記する。
    ・接種前に介護職員とスケジュール調整、役割分担を行い、看護師は最終チェックを行う。
    ・名簿順に誘導する。
    ・常に点呼しながら行う。
    ・接種に関するマニュアルを作成する。
  9. 問い合わせ先
    社会福祉法人あわら市社会福祉協議会
    あわら市金津雲雀ケ丘寮
    電話:0776-73-0144

 

 

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メール:chojyu@city.awara.lg.jp