様式第４号（第３条関係）

墓 地 工 事 施 工 届

　　年　　月　　日　

あわら市長　様

使用者　住所　　　　　　　　　　
氏名  　　　　　　　　　
工事施工者　住所　　　　　　　　　　
氏名　  　　　　　　　　

　あわら市墓地条例施行規則第３条の規定により、下記のとおり届け出いたします。

	
　	使用許可の日	年　　月　　日	許可番号	第　　　号	　	
	工事の場所	　　　　　　　区画　　　　番		
	工事の概要	　		
	工事の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日		
	添付書類	①墓地使用許可証の写し　②区画平面図
③碑石形状図		
　	
　	工事完成の確認	年　　月　　日	確認者　　　　　  　  印