様式第1号(第4条関係) 
　あわら市長　様

空き家情報バンク登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　あわら市空き家情報バンク実施要綱第4条第1項の規定により、次のとおり空き家情報バンクへの登録を申し込みます。
　なお、別添の空き家情報バンク登録カードに記載する事項を利用希望者に提供することに同意します。

　(1)　(社)福井県宅地建物取引業協会へ仲介業者の選定を依頼します。

　(2)　仲介業者を下記のとおり依頼しました。

　　　　　業者名(　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　免許証番号(　　　　　　　　　　　　　　)

※　いずれかに○を付し、必要な事項を記入して下さい。

注(1)　あわら市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。
　　　 なお、宅建業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法(昭和27年法律第176号)第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
　(2)　空き家情報については、必要事項について公開することとし、個人情報については、あわら市個人情報保護条例(平成17年あわら市条例第2号)の規定の趣旨に基づき、利用希望者等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用しません。