様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　
日常生活用具給付(貸与)申請書
　あわら市長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
(対象者との続柄)　　　　　　　
　　次により、日常生活用具給付(貸与)を申請します。
　　なお、支給決定のため、住民登録資料、税務資料その他について、関係機関に閲覧することを承諾します。
対象者	氏名	
個人番号：	男　・　女	生年月日	年　　月　　日生(　歳)	
	住所	　	
	障害者手帳番号	　	年　　　　月　　　　日交付	
	障害名(疾病名)	　	
	障害等級(障害の程度)	　	
	施設入所希望の有無	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する介護の状況等	
	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	１　自宅
２　借家
(貸主の許諾)	浴槽	１　和式
２　洋式
３　なし	便器	１　和式
２　洋式
３　携帯品	
現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助を必要
２　清拭のみ
３　入浴清拭ともしていない
４　自分でできる	排便	１　他人の介助を必要
２　便器(携帯用)使用
３　自分でできる	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する型式規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	
該当する所得区分	生活保護・低所得１・低所得２・一般・一定所得以上	
世帯範囲の特例に関する認定	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯でなく、申請
者のみ又は申請者及び配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。
２　健康保健制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行防止(定率負担減免措置)を希望します。